1978年8月27日，河南省某冷凍廠的操作人員，在更換氨泵壓力表時，違章作業(yè)，沒有關(guān)閉氨泵排液閥門就開始卸表。由于卸表時用力不當，加之管壁太薄而導(dǎo)致表管扭斷，造成跑氨事故。事故發(fā)生后，又因為防氨面具（氧氣呼吸器)失效，搶救人員驚慌失措，未能采取有效的搶救措施，所以，造成死亡1人、傷1人的重大事故。這起事故給人們的教訓是：
(1)防氨用具應(yīng)齊備、有效，并應(yīng)經(jīng)常檢查，使其處于完好狀態(tài)。
(2)認真進行安全技術(shù)培訓，進行遵章守紀的教育，防止違章事件發(fā)生。
(3)經(jīng)常進行預(yù)防事故和現(xiàn)場救護的演習，增強對事故的應(yīng)變能力。
